Fimosis y su tratamiento

miércoles, 17 de febrero de 2010

DEFINICIÓN.

El prepucio es un manguito de piel que, como un dedo de guante, recubre el glande completamente desde el surco balanoprepucial hasta el meato urinario.

Es una estructura presente en la vida embrionaria y, con certeza casi completa, representa una estructura, que en plano evolutivo, ha sido diseñada por la biologia como protección del glande, estructura sensitiva ,importante en la reproducción,  de los elementos externos, sobre todo teniendo en cuenta de que el ser humano ha vivido desnudo a lo largo de la historia.
el glande del clítoris, en la mujer, tiene también una estructura, incompleta, prepucial.
es muy posible que el prepucio esté en fase evolutiva de regresión dentro de la evolución de la especie humana.
todos los animales tienen el glande cubierto.
En ciertas ocasiones, el prepucio, es origen de problemas.


Prepucio normal del recién nacido. El glande está cubierto en su totalidad por la piel.
(l.nortes. www.urologiapediatrica.es)
 

En el  98 % de los recién nacidos, el prepucio cubre totalmente al glande y no es facilmente retractable hacia atrás, con la finalidad de descubrirle.
El epitelio mucoso, interno, del prepucio, durante el primer año de vida, más o menos, está unido intimamente al epitelio del glande.
Si se intenta despegar se produce sangrado y dolor.

En ocasiones la fimosis intensa puede considerarse una uropatía obstructiva.


Uretrograma miccional. Se aprecia el glande rodeado por el contraste, más oscuro, que está contenido en la bolsa prepucial. El chorro de orina miccional se vé en el lado izdo. de la imagen.
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Dilatación de la uretra en un recién nacido debida a estrechez del extremo distal del prepucio.
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Fimosis intensa. Adherencias balanoprepuciales e inflamación y sangrado del prepucio.
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En esta imagen se aprecia el bolsón prepucial, con forma de anillo, rodeando el glande del pene, y relleno de contraste, de color blanco.
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La fimosis es la estrechez del prepucio que impide descubrir el glande. Es una anomalía si se presenta más allá del año de edad. a la edad de tres años el 90% de los lactantes tienen un prepucio que se puede deslizar hacia atrás, descubriendo el glande. (Gairdner D.,BMJ 2:1433-7)

El prepucio puede ser origen de problemas. Existen células en la capa interna del prepucio, en gran número, a las que, como objetivo, se adhiere el virus del hiv. ( Bailey R.C. et alts.,Lancet 369: 643-56).
En nuestra experiencia el riesgo de padecer enfermedades de transmisión sexual está incrementado en varones no circuncidados. (Oxford.Urol.2.009).

La fimosis incrementa el riesgo de padecer infecciones urinarias y de otras enfermedades inflamatorias del pene, como balanitis, liquen escleroatrófico, balanopostitis,  cancer de  pene, y parafimosis. (Oxford.Urol.2.009).

Fimosis.estrechez del prepucio que no deja descubrir el glande.
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Fimosis. irritación y signos de inflamación crónica.
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Intensa balanopostitis secundaria a fimosis infectada.
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Depósitos de esmegma en varón fimótico que va a ser circuncidado.
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El esmegma es una secreción de las glándulas mucosas de la parte interna del prepucio, y se deposita, en forma de quistes, en los varones fimóticos.
Puede dar origen a balanitis, infecciones del tracto urinario y agravamiento de la estrechez del prepucio. En ocasiones se calcifica in situ.(Cendron,J.,Urol.Ped.,Flammarion Med.).

Parafimosis producida en un intento de dilatar el prepucio.
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Edema intenso del prepucio después de reducir una parafimosis.(maniobra de Dundee).
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Fimosis  asociada a balanitis xerótica obliterante, liquen escleroatrófico en estudio ana.pat..
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La balanitis xerótica obliterante causa fimosis intensa que precisa tratamiento quirúrgico. Puede estrecharse el orificio externo del glande y producirse uropatía obstructiva baja.
Un 30% de prepucios estudiados anatomopatológicamente, de niños con fimosis y circuncidados, presentaban lesiones histológicas de balanitis xerótica obliterante.(Kiss A. Et alt.,Ped.Derm.2.005),(Bochove-Overgaauw D. Et alt. Jou.Ped.Urol.2.009).
Nuestra experiencia, en curso de completar, parece ser similar.(Nortes L., Sola J.,Murcia exp.)
Los varones diabéticos no circuncidados tienen tendencia a desarrolar esta enfermedad, que debe ser tratada quirúrgicamente siempre.

Se ha detectado, según un estudio reciente, la presencia de  acido nucleico del virus del papiloma humano en  30 de cada  100  prepucios de niños circuncidados por fimosis entre los  7 meses de edad y 13 años. (21 % eran genotipos de bajo riesgo y 10% de alto riesgo). Ninguno de estos niños habian sufrido abuso sexual ni habian tenido actividad sexual. (Oswald J. Et alts. Pediatric Urology, Innsbruck, Austria. ESPU , 2010 .Antalya).

Adherencias balanoprepuciales. (www.urologiapediatrica.es)

Frenillo prepucial seccionado antes de efectuar la circuncisión.
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Infección del glande en un varón no circuncidado.
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Liquen plano y balanitis de Zoon en un hombre no circuncidado.
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Parafimosis en un hombre de 50 años no circuncidado y sin problemas anteriores.
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El tratamiento de la fimosis y sus complicaciones es la intervencion llamada circuncision.

Circuncisión de un niño. (Jarrahiyatu ´l Khaniye , 1385-1468.Turkish History of Surgery)

Consiste en la extirpación circular de todo el prepucio por encima del surco balanoprepucial. Esta intervencion también está indicada, según nuestra experiencia, en todos los enfermos de cualquier otra uropatía, ya que evitará posibles causas de infección urinaria. Existe un consenso en este sentido.(Oxford.Urol.2.009)

Otra forma de tratar la estrechez del prepucio y alguna de sus complicaciones es la aplicación de corticoides tópicos, en pomada, unido a compuestos antiinfecciosos también administrados tópicamente. En nuestra experiencia estos tratamientos tienen efecto mientras son aplicados, y la fimosis, si es que se ha reducido durante la aplicación de la pomada, reaparece cuando de suspende  su administración tópica. Otro de sus inconvenientes es la posibilidad de producir al niño una parafimosis o fisuras en la piel del prepucio que agravarán la situación.

Intento de circuncisión realizada por inexpertos.

Secuelas de intento de circuncisión inexperta.

La intervención debe ser realizada por un profesional de probada experiencia.

Por otra parte, puede tener complicaciones. (Williams,N. Et Alts.Br.J.Surg.1993)

Existe un anillo plástico (plastibell) que es usado en la circuncisión neonatal y que puede dar origen a problemas. (Bode,C.O. et Alts.J.Paed.Urol.2009).
Este procedimiento no es usado habitualmente españa.


Circuncisión según la practicamos nosotros. El prepucio debe ser completamente extirpado para conseguir los resultados biológicos que perseguimos. Las resecciones parciales y otro tipo de plastias no están indicadas, a nuestro modo de ver las cosas.
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Prescolar circuncidado al mes de la intervención. El edema del prepucio desaparece a los pocos dias de la intervención.
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La circuncisión es una intervención sencilla que, en nuestra experiencia , no tiene complicaciones.
Se realiza con carácter ambulatorio, bajo sedación controlada y una infiltración o bloqueo nervioso local.
La operación dura 5 minutos pudiendo el paciente abandonar la clínica al cuarto de hora de su finalización. Damos  4  puntos de sutura readsorvible de fino calibre, (4 a 6 ceros).
En general es muy bien tolerada y aceptada por los enfermos.
Nuestra experiencia se basa en más de 2.000 casos tratados.
En tres ocasiones hemos tenido una recidiva local por resección incompleta del prepucio.
En una ocasión hemos tenido que evacuar un hematoma por sangrado postoperatorio.
En el postoperatorio el niño puede necesitar tomar algún tipo de analgesia oral, pero, en nuestra serie de enfermos operados en Un periodo de 30 años, la intervención ha sido muy bien tolerada, incluso por los más pequeños, y muy bien aceptados sus resultados, por ellos y por sus padres.

 

La circuncisión en el antiguo Egipto. Comenzó a practicarse por motivos religiosos, como en todas las civilizaciones en las que se ha practicado secularmente, aunque, como ha pasado también siempre, en la base de estas indicaciones religiosas estaba la apreciación, anterior, de que esta intervención protegía la salud, general, y referida a la zona genitourinaria, en particular, del que era sometido a ella.
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La circuncisión, en fin, está indicada en todos los casos de estrechez prepucial, fimosis, por encimos de los tres años de edad. Y en:
                         - infecciones del tracto urinario.
                         - pacientes tratados por cualquier uropatía mayor.
                         - enfermedades infecciosas del pene y ciertas enfermedades sistemicas o generales.
                         - complicaciones  genitourinarias de otras enfermedades.
                         - ciertas malformaciones peneanas.

Es importante contar con el apoyo de su médico y consultar estos problemas con el urólogo pediátrico.

Cirujanos de Constantinopla conduciendo a un grupo de niños a la ceremonia de la circuncisión. ( “Jarrahiyatu ´l  Khaniye “ by  Sharafaddin Sabunjuoghlu , 1385-1468)

Consejos útiles :

  • la fimosis de los recién nacidos y los niños por debajo del año de edad es una situación fisiológica, normal, y no se debe dilatar a menos de que presente algún problema. Consulte a su médico.
  • si su hijo es un lactante por debajo de los dos años de edad, no le intente descubrir el glande a la fuerza, porque le hará daño y le empeorará la situación.  También puede provocarle una parafimosis. En ocasiones, la dilatación forzada,  provoca un sangrado del prepucio o del frenillo, que puede ser confundido con una hematuria de otro origen.
  • según las evidencias transmitidas  por los padres, la dilatación y tratamiento con pomadas de corticoides,  solucionan las estrecheces de los niños que no tienen fimosis verdadera.
  • las fimosis verdaderas no se resuelven con pomadas antiinflamatorias. Consulte a su médico.
  • el tratamiento idóneo de las fimosis complicadas (con infección urinaria, enfermedades urológicas acompañantes, o fimosis verdaderas ),  es la circuncisión.
  • la circuncisión disminuye drásticamente la facilidad de adquirir enfermedades de transmisión sexual.
  • la pretendida pérdida de sensibilidad  es un mito que,  además,  no condiciona  negativamente, en el futuro, el normal intercambio sexual, sino más bien al contrario.

Supul HENNAYAKE (Royal Manchester Childrens) , Alan DICKSON (Royal Manchester Childrens Hospital ) , Leo NORTES (H.Universitario Arrixaca). ESPU-2010, Antalya .

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